收养家庭寻根回访报名表

Travel Date

出行起止日期

From        to        

从          至          

Proposed Date of Visiting Orphanage

拟回访福利院日期

Nationality

国 籍

Adoptive Children

被收养儿童

English Name

英文姓名

Gender

性 别

□male (男)

□female (女)

DOB

出生日期

Chinese Name

(pin yin)

被收养前姓名

Adoptive Registration Certificate No.

收养登记证号码

Date of Adoption

收养登记日期

Province of Child(ren) Adopted From China and Orphanage City

被收养地及福利院名称

                    Province                Orphanage

省、自治区、直辖市                 福利院

Adoptive Parents

收养父母

Name

姓 名

Gender

性 别

DOB

出生日期

Occupation

职 业

Passport No.

护照号码

Relationship to Adoptee

与被收养儿童的关系

Companion

随行人员

Special Requirements

回访要求

Contacts

联系方式

Home Phone：                   Fax：                          E-mail：

电话：                     传真：                        电子邮件：